Généralités

Le sein a une connotation de féminité, de maternité et de sexualité. Son ablation lors de cancer (environ 20 000 actes/an) peut avoir des répercussions psycho-sociales et physiques négatives. Ces conséquences sont très variables d’un individu à l’autre et sont influencées par l’histoire personnelle et familiale de chaque patiente.
Pour certaines femmes, la reconstruction mammaire peut constituer une réponse aux répercussions de la mastectomie. La reconstruction ne dispense néanmoins pas d’un « travail de deuil » du sein perdu, ni d’une phase d’appropriation du sein reconstruit. Les recommandations pour la pratique clinique françaises et étrangères considèrent que la reconstruction mammaire fait partie intégrante de la prise en charge globale des patientes présentant un cancer du sein. Ces recommandations rappellent néanmoins que la reconstruction mammaire ne doit pas interférer avec la prise en charge carcinologique.
En France, une minorité de femme ayant subi une mastectomie pour cancer du sein bénéficie d’une reconstruction mammaire (10-20%). Sa mise en œuvre relève d’une décision complexe qui doit :
- tenir compte des exigences carcinologiques (radiothérapie & chimiothérapie parfois nécessaire), des attentes et choix de la patiente.
- aboutir à deux choix essentiels, à savoir celui du moment et de la technique à mettre en oeuvre.

Environ 10 % des cancers du sein seraient potentiellement héréditaires. Les formes les plus fréquentes sont liées aux mutations BRCA1 et BRCA2 (2-5 % des cancers du sein). Lors de mastectomie bilatérale prophylactique réalisée chez une femme porteuse d’une mutation BRCA1/2 et indemne au moment de sa prise en charge, la décision de reconstruction relève d’un choix personnel après exposé des différentes possibilités (reconstruction ou non, immédiate ou différée, choix de la technique de reconstruction).
L’équipe soignante accompagne la patiente dans cette réflexion : décision de reconstruction, choix de la technique lorsque plusieurs techniques sont indiquées, présentation des avantages/inconvénients de chaque technique ...
La reconstruction de la forme et du volume du sein (environ 9200 actes/an) est prise en charge par l’assurance maladie en cas d’absence acquise (amputation) ou congénitale (agénésie). Les actes actuellement inscrits à la classification commune des actes médicaux font appel à un implant mammaire (environ 50 % des cas) ou à un lambeau autologue musculo-cutané pédiculé ou libre (principalement lambeau de grand dorsal).

La reconstruction mammaire est un procédé chirurgical qui, après l'ablation d'un sein, restaure les contours d'un sein. Dans un deuxième temps, le chirurgien pourra reconstruire le mamelon et l'aréole (la zone pigmentée autour du mamelon) et réalisera, si nécessaire, une plastie du sein controlatéral pour obtenir la symétrie finale. Il y a deux grands types d'interventions : celles qui utilisent une prothèse mammaire et celles qui utilisent les propres tissus de la patiente (reconstruction autologue). Le choix dépend de la quantité et de la qualité des tissus locaux, du désir de restaurer la meilleure symétrie mammaire possible, des antécédents de radiothérapie, et des contraintes engendrées par le site de prélèvement. Le chirurgien et la patiente discuteront du meilleur choix possible en fonction de ces critères.

Après la période des contraintes post-opératoires normales, l’oncoplastie et la reconstruction du sein peuvent apporter beaucoup aux patientes en termes de réhabilitation,de bien-être et de qualité de vie. L’oncoplastie permet de minimiser les séquelles esthétiques d’un traitement conservateur, sans quoi, toute nouvelle chirurgie de réparation serait difficile voire impossible. La reconstruction mammaire doit être considérée plus comme une possibilité et un choix positif, que comme une obligation. Il est donc nécessaire de prendre son temps pour faire le meilleur choix. La consultation avec le ou les chirurgiens est l'étape primordiale pour avoir toutes les informations avant de se décider.

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