Principes généraux

L’objectif principal de l’oncoplastie en chirurgie carcinologique mammaire est de réduire au maximum le préjudice cosmétique ainsi que le taux de mastectomie sans pour autant faire encourir à la patiente un risque supplémentaire.
Exemple de séquelle esthétique d’un traitement conservateur : déformation du sein droit avec rétraction de l’aréole.

Lorsqu’il y a "conflit d’intérêt" entre la sévérité de l’atteinte cancérologique et le préjudice cosmétique secondaire, le choix se porte inévitablement sur le problème cancéreux, "l’esthétique passe ainsi toujours au second plan".

Le recours à l’oncoplastie repose sur 3 grands facteurs :
- le volume tumoral rapporté au volume mammaire. On imagine bien qu’une tumeur de 4 cm dans un bonnet A voire B peut difficilement supporter un traitement conservateur.
- la localisation de la tumeur (centrale, quadrant supéro-interne, quadrant supéro-externe, quadrant inféro-interne, quadrant inféro-externe, sillon sous mammaire).
- la proportion de tissu glandulaire par rapport au tissu graisseux du sein : un sein glandulaire autorise de larges décollements le cas échéant. A l’inverse, un sein graisseux ne le permet pas (risque de nécrose cutanée en regard).

Des mastectomies sont ainsi évitées et ce parfois malgré un volume tumoral important.

Enfin, ces limitations chirurgicales peuvent être encore repoussées en diminuant le volume tumoral en préopératoire par un traitement médical (chimiothérapie ou hormonothérapie néo adjuvante). En revanche, la radiothérapie doit être utilisée uniquement en post-opératoire car elle augmente fortement le taux de mauvais résultats esthétiques quand on l’utilise en préopératoire.

Enfin, il faut rappeler que malgré toutes ces nouvelles techniques, il existe encore un nombre important de situations où une mastectomie s’impose : récidive après traitement conservateur, cancer multicentrique ou multifocal, maladie génétique prédisposant avec une mutation BRCA1-BRCA2 et demande spécifique de la patiente dans le cadre de la décision partagée.

Quelques exemples d’oncoplastie :

- tumeur à l’union des quadrants supérieurs du sein : l'omégaplastie.
- tumeur centrale : incision péri aréolaire tronculaire jusqu’au plan pectoral et décollement de l’intégrité du sein entre le tissu glandulaire et le plan pré pectoral. Fermeture par surjet étagé de type Round Block.
- tumeur du quadrant supéro-externe : incision de part et d’autre du foyer tumoral « en raquette » à l’emporte pièce et recentrage de l’aréole en dedans et en haut (tamis de la raquette).
- tumeur à l’union des quadrants inférieurs du sein : équivalent à la mammoplastie de réduction soit avec une cicatrice verticale pure soit en T inversé en cas de volume mammaire plus important (…).

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